Günümüzde Kolesterol Tedavisi

Kolesterol tedavisinde bazı düşünceler değişiyor. Bu konuyu derleyen bir yazı  American Journal of Preventive Cardiology dergisinde “risk değerlendirme ve problem yönetmede gelişme” başlığı ile yayınlandı. Yazıda klasik risk derecelendirmesinin değişmesi gerekliliği, ilave kan testleri veya koroner BT testinin kullanılmasının uygun olacağı ve riskli tayin edilen kişiler için bazen kombine tedavi gerekebileceği vurgulanmış. Bu yazıdan ilham alarak ben de kolesterol tedavisinin bugünü ile ilgili kendi düşüncelerimi sizlerle paylaşmak istiyorum.

Tedavinin merkezinde iki ana konu vardır:
1-Kalp hastalığı RİSK TAYİNİ
2-Tedavide çoğu zaman kullanılan STATİN grubu ilaçlar.

Birincisini açarsam; kolesterol tedavisi dediğimizde aslında tedavi edilen kolesterol miktarı değil, kalp krizi ve inme uzun dönem riskini azaltmaktır.
İkincisini açarsam da; aksi belirtilmediği sürece tedaviden anlaşılması gereken statin grubu ilaç kullanımıdır.
Bu iki maddeyi birleştirdiğimde, kalp krizi veya inme geçirme riski ne kadar yüksek ise tedavi öncelikle statin grubu ilaçlarla o kadar agresif olarak uygulanmalıdır.

Risk tayinindeki birçok faktörün merkezinde de kolesterol yüksekliği, daha kısa ve öz ifade edersem; kan LDL (kötü kolesterol ) seviyesi mevcuttur. Kitap bilgisine göre, LDL seviyesi 190 üzerinde ise diğer risk faktörleri ne olursa olsun tedavi, yani statin ilaç başlamanın gündeme getirilmesi tavsiye edilir.

Şimdi bu iki ana başlığı farklı yönleriyle, yeniliklerle irdelemeye çalışayım.
1-RİSK TAYİNİ
LDL seviyesi dışında, kanda CRP yüksekliği, uzun süredir üzerinde durulan diğer bir risk faktörüdür. Günümüzde özellikle enfeksiyon varlığını sorgulamada kullanılan bu test, kalp hastalığı gelişiminde yıllardır önemle üzerinde durulan bir parametredir.
CRP kanda inflamasyon göstergesidir. Damarlarda daralmayı başlatan şeylerden birinin artan inflamasyon olduğu bilinmektedir. LDL ve CRP değeri, her ikisi de, yüksek seyrediyor ise riskin yüksek olduğu düşünülür, ve kolesterol düşürücü ilaç tedavisi daha kuvvetle gündeme gelir.

Yakın zamanda risk tayininde önem kazanan bir başka parametre ise, kan Lipoprotein(a) (Lp(a)) düzeyidir.

Lp(a) hayatta en az bir kere ölçülmesi gereken ve doğuştan gelen genetik bir parametredir. Riskli kabul edilen rakam 50mg/dl, veya 125mmol/l üzeridir. Her ne kadar genetik bir parametre olsa da, yüksek Lp(a) seviyelerinin kalp krizi veya kalp damar sorunlarına direkt neden olabileceği de görülmektedir. Klasik hayat tarzı değişiklikleri ve statin grubu ilaçların düşürmede çok başarılı olmadıkları Lp(a) seviyeleri özellikle statin tedavisi altında LDL kolesterol seviyesi düşse de yüksek kalmaya devam ediyorsa tedavinin daha da arttırılması, veya başka ilaçların ilavesi gerekebilir.

Yeni, diğer ilaçların başında gelen PCSK9 inhibitörleri, ya da kolesterol aşısı denilen ilaçlar bu değeri düşürmekte başarılıdırlar. Aşağıda bahsedeceğim.

Diğer bir kan testi apolipoproteinB (apoB)dir. LDL kolesterol değeri ile paralel seyreden bu test, kimilerine göre LDL değerinden daha önemlidir. Ancak güncel pratikte henüz oturmuş bir yere sahip değildir. Özellikle açlık durumundan veya kanda trigliserit yüksekliğinden etkilenmemesi bu parametreyi değerli kılmaktadır. Ancak LDL kolesterol seviyesi düşürülmesine rağmen riski yüksek bulunanlarda değerlendirilip tedavi ayarında yardımcı olabilir. Rutin ölçümünün standardize olamamış olması ve LDL değerine ilave katkısı düşük olduğu için bu testin rutin risk tayininde kullanılmasını önermiyorum.

Genetik değerlendirmenin önemi de gitgide artmaktadır. Kalp doktorları ve toplumun büyük kısmı kalp hastalığının ailesel genetik olduğunu bilirler. Bana gelen hemen her hasta ailede kalp hastalığından, ben sormadan bahsetmektedir. Genetik faktörler özellikle gençlerde önem kazanmaktadır. Henüz hastalığı olmayan kolesterol miktarları yükselmemiş, başka hastalığı olmayan belki, yukarda bahsettiğim Lp(a) dışında anormallik görülmeyen gençlerle ilgili yaklaşım bence zannedilenden daha önemlidir.

Hayatının bir döneminde risk yüksek olarak değerlendirilenlerde, bu riske ne kadar uzun süre maruz kalınırsa hayatın bir evresinde kalp krizi, veya inme sorunu yaşama riski o kadar yükselmektedir. Genç insan potansiyel olarak riske uzun süre maruz kalacağı için, daha yüksek riskli olarak bile kabul edilebilir. Dolayısıyla kişi genç olsa da, riskli olarak değerlendirildiğinde tedaviye başlanması uygundur. Kişinin genç olması bu düşünceyi değiştirmemelidir. Yine de günümüzde birçok klasik risk skorlamasında gençler daha düşük riskli kabul edildiği için pratikte gençlere yaklaşım farklı olmaktadır.

Gençlerde, sadece ailede kalp hastalığı varlığının bilinmesinin yanında, genetik kan testleri yol gösterici olabilir. Polijenik risk skorlaması (PRS) birden çok genetik bulguyu beraber değerlendirerek risk değerlendirmesine katkı sağlamaktadır. Diğer risk faktörleri ile beraber daha güvenilir risk sonucu verebilmektedir. Genç yaşına ve diğer tetkiklerin normalliğine rağmen PRS yüksek bulunanlarda, gereken tedavi, örneğin kolesterol tedavisi başlanıp riskin düşürülmesi veya bu durumda bulunan gençlerin daha yakın tıbbi takibi uygun olabilir. PRS özellikle diğer risk faktörleri ile kombine edildiğinde çok kıymetli bir değerlendirmedir.

Gençlerde bahsettiğim kan testi bazlı risk faktörlerinin dışında kalp damarlarında plak varlığının direkt görüntülenmesi yerinde olacaktır. Plak varlığı, halk arasında sanal anjiyo veya iğnesiz anjiyo diye bilinen BT koroner anjiografi, veya kalsiyum skorlama testi ile analiz edilir. Kalp damarlarında darlık yaratan plak görülmesi, tedaviye şüpheyle yaklaşanlarda, tedavi motivasyonunu arttırmaktadır.

Bugüne kadar yapılan geniş çaplı BT görüntüleme araştırmaları 40 yaş üstü kişileri içermektedir. Daha genç yaşlarda plak varlığının olasılığının düşük olması sebebi ile

40 yaş altı gençler araştırmalara pek dahil edilmemişlerdir. Gençlerde BT değerlendirmesi, PRS genetik testler ve özellikle Lp(a) kan testleri ile beraber değerlendirildiğinde risk derecelendirmesini daha güvenilir yapmaktadır.

BT görüntülemesinin diğer bir önemi de tedaviye başlandığında, tedavinin neticelerinin takibinde yardımcı olmasıdır. Örneğin statin tedavisi başlanan bir hastada ilerleyen BT bulguları tedaviyi daha derinleştirmeyi gerektirebilir. Tabii ki, BT değerlendirmesinin röntgen ışını bazlı bir analiz olduğunu ve düşük oranda da olsa kanser riskini arttırabileceğini de ilave etmeliyim.

2-TEDAVİ

Buraya kadar bahsi geçen kişiler, öncesinde kalp problemi, örneğin kalp krizi veya damarlarında stent veya baypas gibi müdahale, operasyon, geçirmemiş insanlardır. Bu kişilerde tedaviye başlanmasına primer koruma deriz. Kalp sorunu yaşamış olanlar ise testlere bakılmaksızın yüksek riskli kabul edilirler. Bu kişilerde, yani sekonder korunmada veya şeker hastalığı olanlarda kolesterol düşürücü tedaviye kandaki seviyelere bakılmaksızın başlanmalı ve gidişata göre de tedavi derinleştirilmelidir.

Yukarda bahsettiğim gibi kolesterol tedavisi denince ana tedavi statin grubu ilaçlardır.
Şimdi de elimizdeki yeni seçeneklerden bahsetmek istiyorum.

Günümüzde kolesterol aşıları ve bazı diğer grup ilaçlar kullanıma girmiştir. Bu ilaçlar statinlerle beraber veya statin kullanamayanlarda alternatif olarak kullanılmaktadır.

PCSK9 platform ilaçları bahsettiğim gibi direkt olarak Lp(a) düşürebilen ilaçlardır. Ülkemizde Repatha (evolocumab) veya Praluent (alirocumab) adıyla eczanelerde bulunan bu ilaçların handikapı iğne şeklinde ve pahalı olmalarıdır. Avantajları ise yan etkilerinin çok düşük olması ve ayda sadece iki iğne yapılarak etkinin elde edilebilmesidir.

Çok yakın tarihte ABD’de piyasaya sürülme izni alan kolesterol aşılarının en yeni versiyonu Inclisiran (Leqvio) RNA ile ilişkiye girip etkisini gösteren ve LDL miktarını %50 düşürebilen bir tedavidir.

Ülkemizde de bulunabilen bu ilaç başlangıçta 3 ayda 1 üç kere daha sonra da senede iki kere devam edilen bir iğnedir. Ancak çok pahalı olmaları ve kalbe etkileri ile ilgili araştırmaların yetersiz olmaları nedeniyle rutinde, diğer ilaçlara kıyasla pek tavsiye etmiyorum. Zamanla daha sık kullanılacaklarını tahmin ediyorum.

Son bahsedeceğim iğne henüz deneysel bazda çalışılmakta olan Lepodisiran’dır.  Bir kere yapılan iğne ile Lp(a) seviyelerini uzun süre neredeyse sıfırlamak mümkündür. Bu iğne ile ilgili artan verileri merakla takip edeceğim.

İğneler dışında ağızdan alınan diğer ilaçların başında ülkemizde de bulunan ezetimibe ve daha yeni alternatif ancak ülkemizde pek bulunmayan bempedoik asit ilacıdır. 
Bu iki ilaç da statinlerle kombine veya alternatif olarak tek tek, hatta ikisi beraber kullanılabilmektedir.

Statin grubu ilaçların kullanılamamasında en önemli sebep kas sıkıntılarıdır. Sıklıkla görülen kaslarda ağrı ya da şiddetli kramplanma ilaçları kesmede en önemli etkendir. Ancak bu yan etki benim gözümde önemsiz, kalıcı etki potansiyeli çok düşük bir yan etkidir.

Toplumda bu ilaçlara reaksiyonun temelinde olası ciddi yan etkileri yatmaktadır. Unutkanlığa, hatta bunamaya, cinsel sorunlara, kanserlere yol açtıkları hakkında ciddi spekülasyonlar yapılmaktadır. Çok yeni yayınlanan ve sizlerin kesinlikle okumanızı istediğim bir araştırmaya göre böyle yan etkileri yoktur. Ancak bugüne kadar bilmediğim ve bu yazıdan öğrendiğim bu inanışın altında ilaç sanayinin ilaç prospektüslerini bir sürü yanlış yan etki uyarısı ile doldurması olduğu söylenebilir. Hastalarımdan, arkadaşlarımdan sıklıkla duyduğum “bu ilaçlar Alzheimer yapıyor!” düşüncesinin altında ilaç firmalarının kendi uyarıları yatmaktadır. Ancak bu ilaçlar Alzheimer’a sebep olmadıkları gibi, bence Alzheimer’dan korurlar.

Bunama kaygısı bence son derece yersizdir, bazı çalışmalar özellikle yeni iğnelerin bu konuda bunamayı, Alzheimer hastalığını önleyebileceğini göstermektedir.

Özellikle erkeklerde cinsel güç kaybına yol açtıkları düşüncesinin de temelinde vücutta kolesterolün testosteron üretiminde kullanılması vardır. Çalışmalar defalarca göstermiştir ki, kolesterol düşürücü ilaçlarla testosteron kan düzeyi düşmemektedir. Ilaveten kadınlarda da hormonlarda değişiklik ortaya çıkmamaktadır.

Kas problemleri dışında en önemle üzerinde durulan yan etkileri şeker hastalığına yol açabilmeleridir. Yukarda bahsettiğim çalışma da bunu teyit etmektedir. Bu ilaçlar zaten ortaya çıkacak şeker hastalığının erken gelişmesine sebep oluyorlar. Ancak burada dikkat çekmem gereken konu şeker hastalığında ana sorunun kalp krizi ve beyin felci olduğudur. Bu ilaçlar da bu sorunları engelledikleri için, bence sadece kanda şeker düzeylerini yükseltmekle kalırlar ve yeni kalp veya beyin sorunlarına yol açmazlar.

Burada yine sosyal medyada sıkça dile getirilen vücudun kolesterol ihtiyacı olduğu, o yüzden kanda kolesterol düşürmenin zararlı olacağı düşüncesi ile ilgili düşüncemi ilave etmek istiyorum.
Her hücrenin ihtiyacı olabilir, ama her hücre kolesterolünü kendi üretir ve kandaki bu moleküllere ihtiyacı duymaz. Halbuki kanda dolaşan kötü kolesterol parçacıkları, damar cidarına yüksek inflamasyon ve bir takım damar cidarını tahrip eden zararlı etkiler, sigara ve yüksek tansiyon gibi sorunlarla girerler. Damarlarda daralmaya ve sonrasında kalp krizi, beyin felcine sebep olurlar.

SONUÇTA ÖZETLE
1- Kalp krizi riskini ölçerken kolesterol yüksekliği ana mesele olsa da, başka kan testleri, genetik testler ve tomografik görüntüleri kullanmak risk analizini daha güvenilir kılmaktadır.
2- Kalp krizi riski yüksek olan veya kalp sorunu geçirmiş kişiler yaşı ne olursa olsun kolesterol düşürücü tedavi, öncelikle statin tedavisi kullanıp, bu risklerini düşürmelidirler.
3- Statin kullanamayanlarda ayda 2 veya daha nadir yapılan iğne tedavileri ile alternatif mevcuttur. Ayrıca bu iğneleri statinlerle kombine edip kalp krizi ve felç riskini sıfıra yaklaştırma imkanımız da vardır.
4- Kolesterol düşürücü ilaçların ciddi yan etki potansiyeli çok düşüktür.

KALBİNİZİ, BEYNİNİZİ KORUMAK İSTİYORSANIZ RİSK DURUMUNUZU ÖĞRENİN ve KOLESTEROL DÜŞÜRÜCÜ İLAÇLARI KORKMADAN KULLANIN. DAHA SAĞLIKLI, UZUN HAYAT SÜRÜN.